他（網友分享）的父親確診肺腺癌晚期3年多，在兩次基因檢測後幸運的找到了突變基因，是EGFR20ins罕見突變。在國內上市的藥物中沒有一款針對該突變的靶向藥。
本期他將爲大家分享他們的治療方案和抗癌經驗。
基因檢測幸運發現突變基因
但卻面臨無藥可用
我是楊XX。
患者是我的父親，1964年生人，從不吸菸，因工作性質經常喝酒，家族無肺癌遺傳病史。父親在確診前沒有任何不適（但是每兩月會出現眼部囊腫，以及中耳炎，不確定與肺癌是否有關）。
18年7月父親因單位體檢發現肝部有3.2*2.8cm佔位性病變，再醫生的建議下做了全身PET-CT被診斷爲肺腺癌，肝轉移。
體檢後第3天，前往北京301醫院就診，CA125爲80.65，超出正常範圍接近3倍，因301就診病人太多，轉診304醫院進行病理檢查，穿刺後未發現癌細胞組織，隨即轉院至山東省腫瘤醫院，重新對肺部、肝臟進行穿刺，病理結果顯示肺腺癌肝轉移。
確診後做了一次便宜的9項基因檢測結果顯示全部爲野生型。因爲沒有常規突變，所以我們又做了一次全基因檢測，取的肺部原發竈、肝部轉移竈、外周血，費用差不多25000元，檢測結果爲EGFR20ins，免疫表達90%，無上市靶向藥可用。
於是只能開始化療治療，在化療耐藥後我們採用免疫聯合化療，免疫聯抗血管生成藥的方案，現在3年多了，體感良好。
治療過程一波三折
經歷了3次疾病進展
治療方案總的來說，經歷過四個階段。
01、18年7月-18年11月一線治療
化療治療培美曲塞卡鉑
基因檢測結果出來確定沒有合適的靶向藥後，我們先進行了化療治療。2018年7月，醫生給的治療方案爲培美曲塞卡鉑，21天一次。爲了降低副作用，化療前一天注射維生素B12，口服地塞米松。當時沒有加貝伐單抗的原因是考慮到腫瘤包繞右下肺靜脈，有出血風險。曾有醫生建議K藥治療，但因爲我們有EGFR擴增，擔心會引起爆發性進展，未採用。
02、18年11月-19年5月局部進展
肝部消融手術，化療聯合抗血管生成藥物
2018年11月，治療後的第三次複查，CA125和CEA都恢復至正常水平。肺部腫瘤爲4.7*3.9，同前相仿，胸腔積液同前相仿。但NSE升高至17.33，略高於正常值。肝部腫瘤較前增大至4.8*4.6。因原發竈穩定，肝部轉移竈進展，當時懷疑c-met突變。於是做了一次基一次外周血基因檢測。結果顯示無基因突變，外周血基因檢測是存在誤差的。於是與主治醫生交談後決定對肝部進行消融手術。此外將治療方案稍加改動，增加貝伐單抗，去掉了卡鉑。
03、19年5月-21年5月化療耐藥
信迪利單抗聯合白蛋白紫杉醇
2019年5月治療後的第六次複查，CEA增長至12.42，肺部腫瘤爲5.1*4.2，較前增大，腫瘤旁出現0.4小結節，高度懷疑轉移，心包積液同前相仿，培美曲塞在注射13次後全面耐藥。於是醫生重新調整治療方案，白蛋白紫杉醇信迪利單抗，兩種藥注射相隔一天，每21天一次。
2019年7月，免疫聯化新方案的第一次複查，SCC（鱗癌抗原）爲1.9，高於正常水平。醫生稱無參考價值，其餘標記物均正常。肺部腫瘤減小至3.1*4.1。心包積液與前相仿，雙肺門出現小淋巴結，大者約0.6，本人懷疑爲免疫起效T細胞聚集。
04、21年5月-至今腦部新增
信迪利單抗聯合安羅替尼
目前治療方案是繼續注射信迪利單抗，同時口服安羅替尼，截至本月（2021年12月）複查，肺部腫瘤縮小，腦部轉移竈消失，體感良好。
抓住契機，權衡利弊決定冒險一試
以上的治療經歷可以看出每次換方案的契機都是因爲有了進展，自2018年7月開始治療至今一共經歷過三次進展：肝部進展，化療耐藥和腦部新增，接下來將詳細分享一下當時的對應思路。
01
局部治療時機的選擇
第一次進展是化療期間肺部腫瘤穩定肝部轉移竈增大，當時選擇的是肝部消融手術。
因爲當時培美曲塞控制肺部效果較好，但是對於肝部轉移竈效果欠佳，2個月內，肝部腫瘤增大近一倍，做了一次基因檢測排除了存在其他突變造成的影響後，選擇肝部消融手術，這也是沒有辦法的辦法，局部治療後，肝部腫瘤至今還未復發。
肝部局部消融總體來說不算大手術，患者第二天就可以出院，但手術過程還是比較痛苦的。能否做肝部消融取決於肝部轉移竈大小和數量，一根消融針波及範圍大概是5cm，如果腫瘤大一些或者是非寡轉移的話可能需要多跟消融針。
我個人認爲做局部治療時機還是比較重要的，儘量在藥物沒有完全耐藥的情況下做局部處理，我認識的一個病友，化療耐藥後做的肝部處理幾個月後就復發了。
02
免疫超進展風險的權衡
第二次面臨重要抉擇的時候就是化療全面耐藥後的方案選擇。很可惜的是我們是EGFR20突變沒有對應的上市靶向藥。
治療前前後後一共做過4次基因檢測，前三次上面講過就不再贅述了。第四次基因檢測是在肝部局部消融手術後，取得肝部腫瘤組織又做了一次。三次組織切片檢測，一次外周血檢測，基本上有用的突變只有EGFR20ins插入突變，具體點位767-Val769dup。目前來說，能用的靶向藥全部都是原料藥。還有一種藥JNJ-372目前中國還在進行臨牀。所以沒做考慮。
當時在用pd-1治療前，確實權衡過免疫超進展的風險，大家也都知道有一些免疫超進展相關基因例如MDM2/MDM2-MDM4擴增，還有EGFR擴增，我家有一個EGFR擴增，所以當時選擇PD-1治療也是比較冒險的，但是考慮到我們家PDL1表達90%，還是冒險一試，從結果來看，當時的冒險是比較值得的，當然針對大部分EGFR19,EGFR21,ALK,等常規突變還是要根據指南選擇常規靶向藥治療。
03
新增腦轉聯合安羅的擔憂
腦轉移後，其實我考慮的也是比較多的，也曾發帖求助過覓友。曾經考慮過很多方案：
1、放棄達伯舒，冒險使用o+y；
2、嘗試9291，主要是因爲9291入腦效果好，但對20ins767-769不一定有效；
3、越過781、788直接，嘗試原料藥6417，這個藥目前沒什麼數據，但據病友說效果很好且副作用比較小。
後聽取醫生建議在原達伯舒單藥基礎上服用安羅，服用一週停一週。
醫生考慮主要有兩點：
第一，醫生認爲信迪利單抗並沒有耐藥，之所以發生腦轉移是因爲免疫藥物是大分子材料，無法入腦，安羅替尼可以增加血管通透性。
第二，醫生認爲伊匹木單抗副作用太大，本院有很多使用o+y方案患者因出現嚴重毒副反應，主要是免疫性肺炎和免疫性腸炎，上這個方案風險性很大。
當時還很擔憂聯合安羅後會有猛烈的副作用而不敢用。但目前來看效果還是很不錯的，兩個腦轉移瘤都消失了，肺部原發竈縮小。
安羅的副作用總體來說確實比較猛烈，好在還在可耐受範圍內，主要表現爲階段性高血壓，口腔潰瘍，中耳炎等，另外此次複查發現有甲亢，不確定安羅還是達伯舒導致，體重總體減輕。
積極應對副作用
我們用過的5、6種藥基本都有副作用，副作用最輕的是培美曲塞，培美曲塞的主要副作用是黑色素沉澱，就是面部看起來較黑。
白蛋白紫衫醇我們家一共用了6次，主要副作用是脫髮和神經系統方面的症狀，主要表現爲四肢麻木，停藥後2周基本可以恢復，我認爲不算什麼副作用。
現在再說一下PD-1方面的副作用：
1、發燒，一般發生在用藥後的第2-3天，持續3天左右，因可耐受，且體溫未超過38.5°，未採取相關處理。且在第七次達伯舒單藥後未再出現。
2、乏力，無規律性，有時伴有腰部、膝關節疼痛，未做處理。
3、全身性皮疹，頸部頭部最爲明顯，各類外用藥都用過，無好轉，因怕激素藥物會影響PD1有效性，未使用。皮疹在第七針達伯舒單藥時緩解。因此考慮皮疹也與白紫有關。
4、腹瀉，最嚴重時一日8-9次，益生菌、蒙脫石散均無效，易蒙停效果顯著。
5、感冒狀，未處理。
6、腳部發麻，應該是白紫造成的神經系統疾病，目前已恢復。
7、乾燥，身上容易脫皮，未處理。
安羅替尼的副作用在我們家主要表現爲階段性高血壓，口腔潰瘍，中耳炎等，當然此症狀因人而異。
嘗試靶向藥
我的思路是嘗試靶向藥（781、788、6417），通過與醫生交流和平常一些案例的研究，如果信迪利單抗耐藥了，o藥、k藥也不會有效果。pd-1伊匹木單抗可能會產生巨大的副作用，不到萬不得已不會用。可能隨着時間的推移可能出現一些新藥，但我覺得短期內應該不會了。最近上市的阿基倫賽CAR-T藥物未來可能會對肺癌有一定的效果，但是價格短期內也不會便宜很多，畢竟阿基倫賽不是一種單純的藥物，而是一個醫療團隊在爲您服務。
