“仿製藥通過質量療效一致性評價，優先納入基本藥物目錄，並且鼓勵醫療機構優先採購和使用。”在9月5日舉行的國務院政策例行吹風會上，國家衛生健康委副主任曾益新說。
兩天前的9月3日，江蘇省政府辦公廳公佈了《關於改革完善仿製藥供應保障及使用政策的實施意見》，出臺15條措施促進仿製藥研發，並將其納入醫保支付範圍。
近兩年，中國政府對仿製藥的支持提速。今年4月，國務院印發《關於改革完善仿製藥供應保障及使用政策的意見》，提出對於通過一致性評價的仿製藥，賦予公立醫院集中採購平權、醫生處方平權和醫保支付標準平權。
此後，陝西、黑龍江、廣西等地出臺了對仿製藥的相關鼓勵政策。此次，江蘇也加入了這個行列。
“不能單獨看待此事。”國家藥物政策與醫藥產業經濟研究中心研究員蔣蓉告訴《中國新聞週刊》，上述政策的出臺，是2015年以來醫藥改革的一個環節，是前端改革的後續政策配套。
隨着相關鼓勵政策的落地，國產仿製藥所涉及的優先採購、臨牀優先選用及醫保支付等問題有望得到解決。與此同時，行業或迎來重大變局。
仿製藥質量有待提高
仿製藥是指與被仿製的原研藥具有相同活性成分、劑型、給藥途徑和治療作用的替代藥品。“仿製藥不是山寨藥。”蔣蓉說。
2015年8月9日，國務院發佈《關於改革藥品醫療器械審評審批制度的意見》。自此，仿製藥改革的大幕拉開。
長期以來，中國藥品審批速度嚴重滯後，最高峯時積壓的審批申請高達2.2萬件。一款仿製藥的上市，需要經過3~4年的時間。漫長的審批週期，消耗了企業的預期收益，也影響了藥品的可獲得性。
2015年開始的改革，就是爲了加快優質仿製藥的審批速度，提高臨牀可獲得性。
改革所涉及的另一方面，是大量閒置的批准文號。在中國，有超過18.9萬個藥品批准文號，其中只有不足5萬個批准文號在生產，其餘均處於“休眠”狀態。
以“地高辛片”爲例，國內有生產批文的11家藥企中，只有2家企業在生產。“對於企業來說，批文意味着手握一種資源。”蔣蓉說。
一位藥企老總曾在接受媒體採訪時表示，很多企業手裏都握着很多批號，有的甚至進行批號買賣。
截至2018年2月底，中國醫藥行業規模以上企業數量達到7483家，其中虧損企業數量1437家，低水平仿製和惡性低價競爭現象嚴重。有些國產仿製藥在療效上與原研藥存在很大差距，行業盈利能力差，毛利率不到10％，遠低於國際平均40％~50％的水平。
蔣蓉告訴《中國新聞週刊》，中國過去沒有規定仿製藥必須要對標原藥，只要求其符合國家標準，而國家的標準明顯偏低。對於企業而言，仿製藥達到國家標準即可上市，如果要追求更高的標準，就意味着更高的成本投入，而高投入並不意味着市場的高回報。
以阿奇黴素片爲例，美國規定其五類雜質的總限量不能超過千分之一，但中國只規定了一個總的雜質限量。
今年7月5日，歐洲藥品管理局（EMA）發佈公告，宣佈調查浙江華海製藥生產的纈沙坦原料藥。調查原由是在該原料藥中發現一種可能致癌的雜質：N-亞硝基二甲胺（NDMA）。江蘇藥監繫統一位官員告訴《中國新聞週刊》，致癌物檢測以前在國內做化學藥研究時不太關注，因爲“中國的標準裏沒有”。
2016年3月5日，國務院辦公廳印發《關於開展仿製藥質量和療效一致性評價的意見》。一致性評價，是指對於仿製藥，按與原研藥品質量和療效一致的原則，分批分期進行質量評價。也就是說，中國仿製藥的質量和治療標準，要向國外的原研藥看齊。
2016年5月28日，原國家食藥監總局公佈了第一批需要進行一致性評價的藥品目錄，共289個品種。
“我們就是在對歷史欠賬進行一次補課。”國家藥監局藥品評價中心專家孫忠實在接受《中國新聞週刊》採訪時表示，推動一致性評價的關鍵，就是提升仿製藥的質量，來替代原研藥。
行業大洗牌
按照原國家食藥監總局的要求，上述289種仿製藥必須在2018年年底前完成一致性評價，否則不予註冊。這涉及1800多家企業、17740個批准文號。
截至目前，只有95個藥品通過了一致性評價，或視同通過一致性評價。
“江蘇目前‘289品種’一致性評價的通過率在10％左右。”江蘇省食藥監局藥品註冊管理處處長王宗敏告訴《中國新聞週刊》，江蘇約有300家仿製藥生產企業，擁有10180個化學藥品批准文號，本次一致性評價涉及1100個批文。
“到年底能有100個通過就不錯了。”王宗敏說。經過此輪一致性評價“洗禮”，江蘇將有大量的批准文號消失。
“毫無疑問，這就是一次大洗牌。”國家藥監局藥品評價中心專家孫忠實預估，全國三分之二的批文將消失，但市場不會因此縮小。中國醫藥工業信息中心的數據顯示，到2020年，中國仿製藥市場規模可望達到14116億元。
隨着審批提速和一致性評價的開展，中國仿製藥行業將經歷激烈的生死角逐。根據要求，同品種藥品通過一致性評價的生產企業達到3家以上的，在藥品集中採購等方面不再選用未通過一致性評價的品種。這意味着，若未能及時通過一致性評價，將無緣進入市場。
8月17日，江西省發佈《關於調整部分藥品網上採購資格的通知》，針對降壓藥苯磺酸氨氯地平片，此前已有江蘇黃河藥業與揚子江藥業等3家藥企通過一致性評價，而康普藥業、京新藥業、輔仁藥業和北京紅林製藥的苯磺酸氨氯地平片，沒有通過一致性評價，被取消網上採購資格。
企業從開展到最終完成一致性評價，需要經歷參比試劑遴選和採購、藥學研究、生物等效性實驗（BE試驗）、提出一致性評價申請等步驟，其中核心步驟爲藥學研究和生物等效性實驗（BE試驗）。
泰格醫藥一位知情人士告訴《中國新聞週刊》，通常一個品種的一致性評價成本，在500萬~800萬之間，有的可能更多，主要包括臨牀前研究成本和臨牀研究成本。
9月10日，恆瑞醫藥的鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊通過一致性評價，恆瑞在此項目上的研發投入爲1135萬元。早前，海正藥業的瑞舒伐他汀鈣片通過仿製藥一致性評價，其研發投入也高達920萬元。
令藥企頭疼的還不僅僅是錢的問題。在一致性評價過程中，涉及藥企、藥學機構、BE實驗基地、生物樣品檢測、數據統計等環環相扣的環節，而有的環節可能會“掉鏈子”。比如，由於一致性評價試驗資源如實驗室、醫院的稀缺，常常出現找不到實驗場所的尷尬局面。
江蘇一家藥業公司的實驗室。圖/視覺中國
在中國，具備BE試驗資格的醫院數量有限，而這些醫院的牀位大多供不應求，因而對承接臨牀實驗的積極性不高。對這些醫院來說，承接臨牀實驗掙的也是牀位管理費。
國家藥物政策與醫藥產業經濟研究中心研究員蔣蓉說，一方面是試驗醫院供不應求，另一方面是一致性評價的受理申請大幅增加。光大證券研報分析指出，自2018年5月份起，每月一致性評價新受理品規的數量，幾乎是之前的3倍。在這種情況下，BE試驗的價格必然會上漲。
前述泰格醫藥受訪人士透露，目前BE試驗費用已漲至三四百萬，其中一半要付給醫院。而一致性評價全部流程順利走完，至少需要20個月以上。
江蘇省食藥監局藥品註冊處副處長孔祥森認爲，年底全部完成一致性評價的可能性不大。一些企業也持觀望態度，認爲一致性評價的期限可能會延長，但孔祥森說，他們不會放寬時間。
另外，連雲港一家中小型藥企的技術負責人告訴《中國新聞週刊》，單個品種的一致性評價尚可接受，但若讓企業持續保持高品質生產和管理，很多藥企會撐不住。
採購保證
江蘇省食藥監局藥品註冊處副處長孔祥森認爲，在一致性評價問題上，獎補政策影響有限，調動企業積極性的關鍵，是讓其在市場上獲得回報。
目前，“同品種藥品通過一致性評價的生產企業達到3家以上的，在藥品集中採購等方面不再選用未通過一致性評價的品種”政策，已在江蘇、黑龍江、遼寧、江西、浙江、廣西、甘肅等地落實。
業內人士認爲，要求醫療機構優先採購使用通過一致性評價的仿製藥，實際上是對此前“一品兩規”規定的突破。
2007年5月1日，原國家衛生部發布《處方管理辦法》，第16條規定，醫療機構購進藥品，同一通用名稱的藥品，注射劑型和口服劑型各不得超過2種。
此規定本是爲了治理醫院藥品過多過濫，遏制商業賄賂，卻在一些省份的藥品採購中被偷換概念。這些省份將其中的“2種”，認定爲一種是進口原研藥、一種是國產仿製藥。這使得很多投標的國產仿製藥，從爭奪兩個席位變成爭奪一個席位，而進口原研藥雖然投標價格很高，卻能排除國產仿製藥的低價競爭，順利中標。
浙江省醫藥行業協會原會長郭泰鴻認爲，中國的藥品出廠價，受很多非市場因素的制約，其中有行政力量的影響，也有醫藥不分形成壟斷地位的“二次議價”，在這種情況下，大多數藥品爲了不喪失市場份額，千方百計地低價中標，有的甚至降到成本線以下，讓企業很難維持簡單再生產，很容易導致斷供、停產。
《中國新聞週刊》從揚州一家醫院瞭解到，該院目前維生素B2、阿米替林等藥物暫時缺貨，而法華林、地高辛、去甲腎上腺素等廉價藥在價格上調後，恢復了正常供貨。
中國社會科學院公共政策研究中心主任朱恆鵬認爲，由於處於壟斷地位的公立醫院偏好使用高價藥，導致藥企沒有動力去生產低廉的仿製藥。他曾撰文指出，醫院賣藥的利潤，主要是通過拖欠藥款的形式實現，而原研藥的高價格滿足了醫院做大藥品銷售額、從而做大利息收益的要求。
而國產仿製藥主要依靠高回扣打開醫院大門。國內製藥企業的平均毛利高達400％以上，但淨利潤率僅在13％左右，大部分利潤都用在了營銷上。
2018年9月11日，國家藥品帶量採購座談會在上海召開。此次帶量採購，主要針對33個通過一致性評價的品種。座談會提出：選取4個直轄市和7個重點城市（瀋陽、大連、廣州、深圳、廈門、成都、西安）作爲試點地區，以試點地區所有公立醫院藥品用量的60％~70％，估算一個採購總量，採購那些中標的仿製藥。參與招投標的藥品，必須通過或視同通過一致性評價。
《中國新聞週刊》掌握的資料顯示，爲確保帶量採購，相關部門將對不按規定採購、使用的醫療機構，在醫保總額指標、醫療機構等級評審、醫保定點資格、醫療機構負責人目標責任考覈等方面予以懲戒。對不按規定使用藥品的醫務人員，按照相應條款進行處理。
在以往的試點中，上海已經出現進口原研藥“全軍覆沒”的情況。瑞舒伐他汀鈣片、鹽酸氨溴索片、氟康唑膠囊、格列美脲片等多個知名仿製藥中標，而阿斯利康、勃林格、輝瑞、賽諾菲、拜耳等外國原研藥則未中標。上海也因此成爲帶量採購的標杆。
有業內人士表示，試點11個城市的藥品市場，佔全國的20％~30％，這意味着，中標企業將直接獲得全國12％~21％的市場。
對於大型藥企來說，帶量採購意味着銷售模式或迎來鉅變，由之前的高毛利+高銷售費用的模式，轉向低毛利+低銷售費用模式，企業不需要再組建龐大的銷售團隊。而對於中小企業來說，則是生存還是死亡的問題。
“這將倒逼企業進行一致性評價。”蔣蓉說。
醫保改革倒逼
但通過一致性評價的仿製藥能否因此扭轉長期在公立醫院不受待見的境況，尚待觀察。
經行業調查發現，仿製藥從通過一致性評價到進入各大醫院被處方，還會經歷一個較長的過程。從各地採購平臺上掛網開始，需要等待各大醫院召開藥事委員會會議，調整醫院的採購目錄，再通過醫院採購後被醫生處方，這個過程往往需要數月，甚至長達數年。
一個頗爲典型的例子是，2017年2月，由齊魯製藥生產的國產仿製藥伊瑞可宣佈上市。在拿到藥品批准文號不久，伊瑞可通過了仿製藥質量一致性評價，但由於大部分醫院不開藥事會，該藥品遲遲不能進入醫院。
仿製藥能否取得醫生的信賴，也存在不確定性。由於長期以來仿製藥質量低劣，不少醫生對仿製藥持懷疑態度。一份調查報告顯示，參與問卷調查的2185位醫生中，87.5％認爲進口原研藥的質量更好，僅1.1％的參與者對國產仿製藥較有信心，認爲兩者質量差不多的佔7.8％。
南京醫科大學附屬醫院的一位醫生表示，醫生用藥的態度都是基於療效，而有的仿製藥療效確實不佳，“總不能拿病人身體開玩笑”。
目前，相關政策並沒有強制要求優先採購通過一致性評價的仿製藥，這或多或少會給仿製藥臨牀替代原藥帶來阻礙。
江蘇省政府辦公廳近日印發的《關於改革完善仿製藥供應保障及使用政策的實施意見》中提出，衛生計生部門將加強對仿製藥臨牀使用的考覈，並要求醫生按藥品通用名開具處方，處方上不得出現商品名。
在蔣蓉看來，仿製藥替代原研藥的另一個關鍵要素，在於醫保支付制度的改革，其中的一項是醫保通用名支付，即醫保按照仿製藥的價格進行支付，“原研藥也只報銷一樣的費用，如果患者選擇原研則要自己補差價。”蔣蓉說。
以格列衛爲例，原研藥售價13400元，江蘇豪森藥業的仿製藥昕維售價1499元。“若按2000元的支付標準，格列衛需要自付11400，用昕維則一分錢不用掏，多下來的錢可以返給醫院，這也能調動醫院的積極性。”王宗敏說。
江蘇省食藥監局副局長王越在接受《中國新聞週刊》採訪時表示，醫保改革應從市場出發，要根據每個人的支付能力和消費意願，“國家重在保基礎，保證藥品的可及性，要站在醫保支付或者國家保障的角度來做這件事。”
蔣蓉認爲，在醫保費用逐年上漲的今天，取之於民的醫保資金無法開源，只能節流，關鍵就是推動醫保由按比例報銷，向按通用名支付過渡。
北京大學藥學院藥事管理與臨牀藥學系主任史錄文認爲，仿製藥從招標、採購、報銷，再到進入醫院，都需要去構建相應的配套機制。
“一致性評價會不會變成一次性評價，關鍵看政策的配套落實。”孔祥森認爲，仿製藥藥品的供應保障、合理的定價機制、醫保的銜接都在影響着最後的結果。
