肋骨和肋軟骨骨折是胸部創傷中最常見的骨損傷。爲了滿足早期臨牀治療和及時司法鑑定的需要，肋骨骨折的診斷尤爲重要。本文分析了50例肋骨骨折的胸X線平片和螺旋CT探討兩者的診斷價值。根據病史、臨牀症狀和胸部X線平片，診斷肋骨骨折。X肋骨骨折可以顯示在線胸片上，但X線胸片很難發現肋軟骨骨折、柳枝骨折、骨折無錯位或肋骨中間骨折，容易泄漏和誤診。螺旋CT爲肋骨骨折的診斷提供了新的客觀檢查手段。報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料
收集2009年1月至2010年6月胸部外傷史明顯病例50例，其中男性43例，女性7例；22~48歲，平均年齡35歲；車禍、高空墜落、地震災害、墜落、打擊、劇烈咳嗽、銳器刺傷等。所有病例均提前服用X線（後前、斜）平板電腦，包括已確認肋骨骨折但需要明確骨折程度和併發症的平板電腦，以及對肋骨骨折的臨牀高度懷疑，但建議掃描肋骨薄層，進一步明確診斷三維肋骨成像。胸痛是臨牀表現，呼吸有限。
1.2檢查方法
採用SiemensSensation4螺旋CT掃描裝置，患者仰臥，手臂過頭(肩部或上肢骨折者可自然放在身體兩側)，掃描定位片，以肩峯爲基線向下掃描至肋弓下緣，掃描參數120kV,160mAs,SLICE2.5mm,間隔3.0mm,在RECON模式下重建兩次，一次使用KernelH20,另一次採用KernelH50.分別觀察軟組織和骨結構。
1.3圖像後處理技術
第1步：在3D模式下，將KernelH20圖像調入，以矢狀面圖像爲操作平面，進行1mm重疊重建，保存數據。第2步：在BROWSER中將MpRRange數據調入3D,做SSD對圖像進行後處理，除不相關組織。第3步：在Viewing界面調入KernelH50圖像，採用骨窗觀察，確定骨折的層次標識和層次的重要參考組織，這將是三維定位時圖像的參考依據。第4步：將H20圖像調入3D以橫截面爲模式MpR骨窗圖像以骨折爲基礎，將平面矢狀和冠狀軸線中心固定在骨折處，觀察其矢狀和冠狀位置SSD所有橫截面圖像中肋骨的序數和位置(前肋、後肋、肋腋)和骨折斷端的錯位程度依次進行三維定位。橫斷面表示左前肋骨折。對於可疑的小骨折（簡單的內外皮質破裂、凹陷或隆起），需要使用曲面重組（Curve）技術，沿SSD整個肋骨形態學觀察是在圖像中肋骨行走畫線的。SSD圖像中的十字光標對應第六前肋SSD圖像中
1.4X線片檢查
採用東芝500MA拍片機及CR阿克發SOLO掃描儀拍攝患者肋骨正斜的照片。
2結果
本組50例患者(108處)中，普通X線平片顯示85例，診斷符合率爲78.7%(85/108)；胸部橫斷CT診斷102處，診斷符合率爲94.4%(102/108)；108處肋骨薄層橫傾斜掃描診斷，100%(108/108)診斷符合率。MpR及MIp重建可立體，形象顯示骨折，定位效果好，但輕度骨折顯示不良，診斷符合率分別爲95.4%(103/108)和97.2%(105/108)。X線平片顯示85處骨折中，前肋骨折23處，診斷符合率82.1%(23/28)；後肋骨折31處，診斷符合率88.6%(31/35)，後肋骨折4處漏診，其中肋骨小頭骨折3處；腋骨骨折31處，診斷符合率68.8%(31/45)。
3討論
3.肋骨的解剖結構
肋骨由骨部和肋軟骨組成，共12對，分爲肋、肋、肋三部分，X線解剖分爲後肋、前肋和肋弓。肋骨骨折爲胸部創傷中最常見的表現，以第4～9肋骨最易發生。由於氣肺組織與肋骨密度差異良好，胸部平片能更好地顯示肋骨的形狀和骨結構。目前，胸部X線檢查仍是肋骨骨折診斷的常規和首選。但在X線檢查中，肋骨骨折有時不易發現。X線平片檢查膈上肋骨骨折誤診率爲20.5%，膈下肋骨骨折誤診率爲33.3%[1]。本文平片誤診率爲5.6%，原因有很多:胸部結構重疊較多，細骨折線覆蓋；由於肋骨結構薄，細骨折線缺乏對比，容易遺漏；肋骨呈半環狀，攝影時大部分肋骨不能靠近膠片，會影響肋骨骨折的顯示[2]。特別是當肋骨骨折類型爲不完全性骨折或對合嚴密的簡單線性骨折，以及弓、下肋骨骨折和肋軟骨折時，骨折線往往不清楚。因此，認爲只有X線胸片才能診斷肋骨骨折，只能適用於明顯的肋骨骨折，很難診斷輕微的肋骨骨折。
3.2CT能有效顯示肋骨結構
CT能有效顯示肋骨全貌或3/4，對肋骨骨折敏感，並能顯示氣胸、血胸、肺挫傷等併發症[3]。CT比常規X線平片顯示更清晰，尤其是膈下肋骨骨折對肝脾的損傷範圍和程度一目瞭然。螺旋CT還具有較高的密度分辨率，能很好顯示肋軟骨的斷層影像，特別在顯示肋軟骨鈣化及肋軟骨條狀略高密度影方面有着其獨特的優點[4]。螺旋CT利用後處理技術（MpR）冠狀、矢狀和任何斜面的圖像都可以重組，因此可以觀察受損部位的多個剖面，有效避免平行於X線束的骨折線不易顯示的缺點，並區分由於部分體積效應而可能顯示的假骨片和撕裂骨片。對於可疑骨折線，特別是橫膈膜下的不完全骨折，建議行螺旋CT檢查。
3.仔細檢查，避免漏診
胸外傷患者，特別是交通事故時多人同時受傷，接待人員不足，容易導致體徵檢查不完全。檢查此類病人時，要密切注意病人的狀態，除按臨牀要求進行掃描外，還要重點觀察直接受傷部位、疼痛部位、活動受限部位，CT掃描後，應同時觀察骨窗，並詳細觀察掃描範圍內的肩胛骨、胸骨、肋骨、胸腰椎及附屬結構等骨結構。如有骨折或可疑骨折，應立即通知臨牀實踐，避免因漏診或多次移動而加重骨折脫位。嚴重創傷是急性或陳舊性胸部創傷，CT掃描應列爲常規檢查程序，以發現或充分顯示胸部創傷解剖變化[5]。對非嚴重創傷患者，X線平片檢查陰性。如果疼痛症狀在短時間內無法緩解，也應進行CT掃描。總之，螺旋CT檢查具有快速、連續的掃描方法和體積數據採集的特點，具有多角度、多平面重組的後處理功能，能直觀、逼真地觀察病變。結合CT橫斷位、MpR三維重組圖像可以更準確地觀察骨折線的位置和數量，有效避免上述X線檢查的不足，降低漏診率，具有較高的應用價值。CT還有一定的漏診率，本組爲5.6%，可能與掃描時選擇的層厚、層距、截面有關。如果薄掃可疑部位，基本可以避免漏診。本文結果顯示，CT診斷準確率高於X線診斷，但無法解釋CT可以完全代替X線檢查，由於診斷成本較高，使它在普及程度上受到限制，所以在實際操作中應根據損傷情況及醫院設備條件，將常規X線與CT爲了提高診斷水平，掃描緊密結合，充分發揮各自的優勢。
