糖皮質激素(Glucocorticoid,GC)作爲原發性腎病綜合徵(INS)最重要和首選治療藥物在臨牀上使用已逾半個多世紀。根據對GC的反應，INS臨牀上分爲激素敏感型腎病綜合徵(SSNS)和激素耐藥型腎病綜合徵(SRNS)。儘管大多數兒童INS對GC敏感預後較好;但仍有約20％表現爲SRNS而預後較差，SRNS是引起兒童ESRD的主要原因之一(佔兒童ESRD的15％)。所以如何正確治療SRNS、合理選擇免疫抑制劑、減輕蛋白尿以及腎病綜合徵併發症等一直是腎臟科醫生臨牀治療的棘手問題。
腎病綜合徵激素耐藥機制複雜。在臨牀工作中首先必須區分原發性激素耐藥抑或繼發性激素耐藥。前者主要與疾病本身對激素治療耐藥有關【如糖皮質激素受體結構、功能、分佈異常，單基因突變致SRNS(目前已知至少9個足細胞蛋白分子單基因突變與人類SRNS有關：NPHS1、NPHS2、LAMB2、WT1、ACTN4 、CD2AP、TRPC6 、PLCE1、和LMX1B)】。而後者可能與不正規激素治療、感染、併發症、腎小管間質損傷、影響激素藥代動動力學因素等繼發性激素耐藥。所以臨牀上對於激素耐藥性腎病的處理必須注意下列環節：(1)首先明確概念以及意識到正規治療的重要性，其中病史資料的回顧以及積極尋找原因尤爲關鍵。(2) 積極尋找激素耐藥的原因：包括病理類型、治療規範化問題、感染和併發症、是否伴有腎小管間質損傷、影響激素藥代動動力學因素、分子基因水平等。(3) SRNS的治療：儘量做到按病理類型、程度、或分子水平進行個體化用藥。
免疫抑制劑的選擇：
1. 大劑量激素衝擊療法：甲基潑尼鬆龍大劑量衝擊治療(PMT)。1980年Ponticelli等用PMT(15-20 mg/kg/d，連續3d)治療難治性MCD並獲得一定療效。Tune等1995年用該法聯合使用CTX或苯丁酸氮芥治療SRNS有約65％病人有效。有人報告對32例患兒PMT+CTX治療並隨訪6年以上，結果21例完全緩解，ESRD5年發生率5％(而對照組40％)。PMT有下列方案：(1)常規口服激素後(通常4-6周)連續3d(或隔日一次或連用3次)給予PMT，以期儘快誘導NS緩解。(2)作爲FSGS治療(Mendoza方案)：即PMT每週3次，連用2周;第3-10周每週一次;第11-18周每2週一次;第19-50周每4週一次;第5l-82周每8週一次;口服潑尼鬆用於第3-8周時隔日2 mg/kg頓服，其後漸減量。上述治療不滿意時加細胞毒藥物。
2. CTX：來自ISKDC等多項資料表明口服CTX對錶現爲SRNS的FSGS患兒無效、MCNS有效，而且Bergstand等報道CTX能夠使原來對激素抵抗的患兒轉變爲激素效應者。CTX大劑量靜脈衝擊治療(1次/月)對SRNS有效(Elhence等報道13例病人有效率達100％，而對照組僅25％;另一組報道發現對於20例FSGS病人約65％有效)。因此，建議CTX最好選用衝擊療法，下列患兒可能預示對CTX療效較好：激素治療呈部分抵抗者、開始爲激素效應後轉爲抵抗者、MCD。我們對1997年-2004年81例SRNS的回顧性分析發現，大劑量CTX靜脈療法對該類患兒完全緩解率、總有效率分別爲28.6％和61.9％。
3. 苯丁酸氮芥：對SRNS之療效，各家報告不一。Baluarte等報告l7例中l0例緩解，但Niaudet等報告74例應用0.2mg/kg使用2-6個月，僅l4例進入完全或部分緩解。
4. CsA：Singh等研究表明單獨使用CsA治療有30％有效，而加用激素聯合治療有效率升至40％-50％。同時也發現對於病理類型爲MCD和FSGS病人有效率分別爲46％和30％。意大利一多中心隨機治療45例SRNS，結果CsA治療組59％進入完全或部分緩解，而對照組僅15％部分緩解。法國小兒腎臟病學會前瞻性觀察了65例SRNS患兒對CsA的療效，結果42％完全緩解、6％部分緩解。我們的資料表明CsA對SRNS總體完全緩解率、總有效率分別爲66.7％和83.3％;而且療效優於大劑量CTX衝擊治療。
5. 其他免疫抑制藥：有報道MMF、他克莫司(tacmlimus)、雷公藤多甙等對SRNS治療有效的報道，但尚需大樣本多中心循證資料進一步證實。
總之，對於SRNS患兒在充分了解可能引起激素耐藥的原因後，明確病理類型，進行個體化治療。強調的是：
(1) 需要在循證醫學基礎上做到個體化治療
(2) 同時兼顧療效和副作用的關係，以及衛生經濟學價值
(3) 家長醫生共同努力。
在以上基礎上，酌情選用CsA治療，其次可考慮大劑量CTX衝擊治療;或者MMF、他克莫司、雷公藤多甙等治療。同時在治療過程中必須監測藥物毒副作用以及病人免疫狀況並據此調整治療方案。
